PKW

 

Bitte keine Ö/Ä/Ü/ß beim Ausfüllen verwenden.
ACHTUNG: Der Fragebogen wird nur bearbeitet, wenn er vollständig ausgefüllt ist und eine Faxnummer oder E-mail Adresse für eventuelle Rückfragen und Versand angegeben ist.  

Ihre Adresse:

Vorname Name
Straße und Hausnummer
PLZ und Ort
Beruf & Berufsgruppe (bitte genaue Bezeichnung angeben, z.B.: Dipl.-Ing. als Angesteller bei der DB)
E-Mail
Telefon privat
Telefon tagsüber
Telefax
Ihr Geburtsdatum
Geburtsdatum Ihres Partners, falls Partner auch Fahrer

verheiratet oder ledig

weiblich oder männlich

angestellt selbständig öffentlicher Dienst

Führerschein Klasse 3 seit: Jahren

Wieviel Jahre fahren Sie unfallfrei: Jahre

Bei Selbständigen: sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein

Erhalten Sie durch eine Behinderung einen Steuernachlass von 100 Prozent? ja nein

Erhalten Sie durch eine Behinderung einen Steuernachlass von 50 Prozent? ja nein

Haben Sie ein Sicherheitstraining absolviert? ja nein

Sind Sie Mitarbeiter eines Autoherstellers und das Fahrzeug aus eigener Produktion? ja nein

Fahrzeugdaten (stehen in Fahrzeugbrief und Fahrzeugschein)

Fahrzeughersteller und Hersteller-Schlüssel-Nr.(Feld Nr. 2): 

Fahrzeugtyp und Typ-Schlüssel-Nr.(Feld Nr. 3): 
(falls Schlüssel-Nr. nicht bekannt, geben Sie Typ, Leistung in kW und Hubraum an - hierbei ist die exakte Zahl wichtig, nicht z. B. 1,2 l sondern 1187 ccm)

Hubraum ccm KW 

Die obigen Angaben sind sehr wichtig für die Berechnung- besonders für die jetzt geltenden Typklassentarife. Falls Sie ein Fahrzeug kaufen wollen, erkundigen Sie sich unbedingt beim Verkäufer nach diesen Daten!

Zulassungsort:
Das Fahrzeug ist oder wird zugelassen in (z.B. Chemnitz): und hat oder bekommt das Kennzeichen (z. B. DD für Dresden) unbedingt eingeben!

Nutzungsart: privat überwiegend privat überwiegend gewerblich gewerblich

Das Fahrzeug wird gesteuert von: Ihnen selbst Ihnen und Partner auch anderen Personen

Parkplatz:
abgeschlossene Garage Tief-/Sammelgarage Parkhaus Innenhof Carport öffentl.Parkplatz Straße

Fahrzeugleistung in KM pro Jahr: 

Monat und Jahr der ersten Zulassung (Feld Nr. 32) z. B. 10.95 

Wann wurde das Fahrzeug auf Sie zugelassen? Wichtig für Rabattermittlung (Seite 1 Fahrzeugschein) z. B. 10.98 

Neuwert des Fahrzeugs z.B. 30.000DM 

Sind Fahrzeughalter und Versicherungsnehmer identisch? ja nein

Ist Ihr Fahrzeug mit einer elektronischen Wegfahrsperre ausgerüstet? ja nein

Besitzt Ihr Fahrzeug einen geregelten Kat? ja nein

Sind Sie Erstbesitzer des Fahrzeuges? ja nein

Ist das Fahrzeug ein Jahreswagen? ja nein

Versicherungsumfang

1. Haftpflichtversicherung mit unbegrenzter Deckungssumme
Schadenfreiheitsrabatt bei Versicherungsbeginn Haftpflichtversicherung, falls Vorversicherung vorhanden:

im Jahr

Bei welcher Gesellschaft bisher: 

bisher hatte ich noch nie eine Autoversicherung

die Vorversicherung hat mir den Vertrag gekündigt

Zweitwagen (d. h. bisher war nur ein Fahrzeug vorhanden, erstmals wird ein zweites Fahrzeug versichert, der Erstvertrag besteht mit mindestens SF 2= 85 %- in diesem Fall bitte keine SF-Klassen in Haftpflicht und Vollkasko eintragen!).

2. Kaskoversicherung
Schadenfreiheitsklasse bei Versicherungsbeginn Vollkasko, falls Vorversicherung vorhanden und Vollkaskoversicherung gewünscht wird:  für Jahr:

Variante: 

Zahlweise jährlich halbjährlich vierteljährlich

Ab wann kommt ein eventueller Versicherungswechsel in Frage (Datum): 
Beachten Sie Ihre Kündigungsfristen!

 
Ich habe noch folgende Fragen / Ergänzungen:


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