Bitte keine Ö/Ä/Ü/ß beim Ausfüllen verwenden. ACHTUNG: Der Fragebogen wird nur bearbeitet, wenn er vollständig ausgefüllt ist und eine Faxnummer oder E-mail Adresse für eventuelle Rückfragen und Versand angegeben ist.
Vorname Name Straße und Hausnummer PLZ und Ort Beruf & Berufsgruppe (bitte genaue Bezeichnung angeben, z.B.: Dipl.-Ing. als Angesteller bei der DB) E-Mail Telefon privat Telefon tagsüber Telefax Ihr Geburtsdatum Geburtsdatum Ihres Partners, falls Partner auch Fahrer
verheiratet oder ledig
weiblich oder männlich
angestellt selbständig öffentlicher Dienst
Führerschein Klasse 3 seit: Jahren
Wieviel Jahre fahren Sie unfallfrei: Jahre
Bei Selbständigen: sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein
Erhalten Sie durch eine Behinderung einen Steuernachlass von 100 Prozent? ja nein
Erhalten Sie durch eine Behinderung einen Steuernachlass von 50 Prozent? ja nein
Haben Sie ein Sicherheitstraining absolviert? ja nein
Sind Sie Mitarbeiter eines Autoherstellers und das Fahrzeug aus eigener Produktion? ja nein
Fahrzeughersteller und Hersteller-Schlüssel-Nr.(Feld Nr. 2):
Fahrzeugtyp und Typ-Schlüssel-Nr.(Feld Nr. 3): (falls Schlüssel-Nr. nicht bekannt, geben Sie Typ, Leistung in kW und Hubraum an - hierbei ist die exakte Zahl wichtig, nicht z. B. 1,2 l sondern 1187 ccm)
Hubraum ccm KW
Die obigen Angaben sind sehr wichtig für die Berechnung- besonders für die jetzt geltenden Typklassentarife. Falls Sie ein Fahrzeug kaufen wollen, erkundigen Sie sich unbedingt beim Verkäufer nach diesen Daten!
Zulassungsort: Das Fahrzeug ist oder wird zugelassen in (z.B. Chemnitz): und hat oder bekommt das Kennzeichen (z. B. DD für Dresden) unbedingt eingeben!
Nutzungsart: privat überwiegend privat überwiegend gewerblich gewerblich
Das Fahrzeug wird gesteuert von: Ihnen selbst Ihnen und Partner auch anderen Personen
Parkplatz: abgeschlossene Garage Tief-/Sammelgarage Parkhaus Innenhof Carport öffentl.Parkplatz Straße
Fahrzeugleistung in KM pro Jahr:
Monat und Jahr der ersten Zulassung (Feld Nr. 32) z. B. 10.95
Wann wurde das Fahrzeug auf Sie zugelassen? Wichtig für Rabattermittlung (Seite 1 Fahrzeugschein) z. B. 10.98
Neuwert des Fahrzeugs z.B. 30.000DM
Sind Fahrzeughalter und Versicherungsnehmer identisch? ja nein
Ist Ihr Fahrzeug mit einer elektronischen Wegfahrsperre ausgerüstet? ja nein
Besitzt Ihr Fahrzeug einen geregelten Kat? ja nein
Sind Sie Erstbesitzer des Fahrzeuges? ja nein
Ist das Fahrzeug ein Jahreswagen? ja nein
1. Haftpflichtversicherung mit unbegrenzter Deckungssumme Schadenfreiheitsrabatt bei Versicherungsbeginn Haftpflichtversicherung, falls Vorversicherung vorhanden:
bisher keine SF30 (meist. 30 %) SF29 (meist. 30 %) SF28 (meist. 30 %) SF28 (meist. 30 %) SF27 (meist. 30 %) SF26 (meist. 30 %) SF25 (meist. 30 %) SF24 (meist. 30 %) SF23 (meist. 30 %) SF22 (meist. 30 %) SF21 (meist. 30 %) SF20 (meist. 30 %) SF19 (meist. 30 %) SF18 (meist. 30 %) SF17 (meist. 30 (35)%) SF16 (meist. 35 %) SF15 (meist. 35 %) SF14 (meist. 35 (40)%) SF13 (meist. 35 (40)%) SF12 (meist. 40 %) SF11 (meist. 40 %) SF10 (meist. 40 (45)%) SF 9 (meist. 45 %) SF 8 (meist. 45 (50) %) SF 7 (meist. 50 %) SF 6 (meist. 55 %) SF 5 (meist. 60 %) SF 4 (meist. 65 %) SF 3 (meist. 70 (75) %) SF 2 (meist. 85 %) SF 1 ( 100 %) SF1/2 (meist. 125 (120) %) S (meist. 170 (155) %) 0 (meist. 260 (240) %) M (meist. 275 (245) %) im Jahr
Bei welcher Gesellschaft bisher:
bisher hatte ich noch nie eine Autoversicherung
die Vorversicherung hat mir den Vertrag gekündigt
Zweitwagen (d. h. bisher war nur ein Fahrzeug vorhanden, erstmals wird ein zweites Fahrzeug versichert, der Erstvertrag besteht mit mindestens SF 2= 85 %- in diesem Fall bitte keine SF-Klassen in Haftpflicht und Vollkasko eintragen!).
2. Kaskoversicherung Schadenfreiheitsklasse bei Versicherungsbeginn Vollkasko, falls Vorversicherung vorhanden und Vollkaskoversicherung gewünscht wird: bisher keine oder nur Teilkasko SF30 (meist. 30 %) SF29 (meist. 30 %) SF28 (meist. 30 %) SF28 (meist. 30 %) SF27 (meist. 30 %) SF26 (meist. 30 %) SF25 (meist. 30 %) SF24 (meist. 30 %) SF23 (meist. 30 %) SF22 (meist. 30 %) SF21 (meist. 30 %) SF20 (meist. 30 %) SF19 (meist. 30 %) SF18 (meist. 30 %) SF17 (meist. 35 %) SF16 (meist. 35 %) SF15 (meist. 35 %) SF14 (meist. 35 %) SF13 (meist. 40 %) SF12 (meist. 40 %) SF11 (meist. 45 %) SF10 (meist. 45 %) SF 9 (meist. 45 %) SF 8 (meist. 50 %) SF 7 (meist. 55 %) SF 6 (meist. 60 %) SF 5 (meist. 65 %) SF 4 (meist. 70 %) SF 3 (meist. 80 %) SF 2 (meist. 90 %) SF 1 ( 100 %) SF1/2 (meist. 115 %) S (meist. keine) 0 (meist. 190 %) M (meist. keine) für Jahr:
Variante: keine Kaskoversicherung Vollkasko mit 1.000 DM SB und Teilkasko mit 300 SB Vollkasko mit 1.000 DM SB und Teilkasko mit 1.000 SB Vollkasko mit 650 DM SB und Teilkasko mit 300 SB Vollkasko mit 2.000 DM SB und Teilkasko mit 300 SB Vollkasko mit 2.000 DM SB und Teilkasko mit 2.000 SB Teilkasko mit 5.000 DM SB Teilkasko mit 2.000 DM SB Teilkasko mit 1.000 DM SB Teilkasko mit 300 DM SB Teilkasko ohne SB
Zahlweise jährlich halbjährlich vierteljährlich
Ab wann kommt ein eventueller Versicherungswechsel in Frage (Datum): Beachten Sie Ihre Kündigungsfristen!
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