Bitte keine Ö/Ä/Ü/ß beim Ausfüllen verwenden ACHTUNG: Der Fragebogen wird nur bearbeitet, wenn er vollständig ausgefüllt ist und eine Faxnummer oder E-Mail Adresse für eventuelle Rückfragen und Versand angegeben ist.
Vorname Name Straße und Hausnummer PLZ und Ort Beruf E-Mail Telefon privat Telefon tagsüber Telefax Ihr Geburtsdatum Geburtsdatum Ihres Partners, falls Partner auch Fahrer
verheiratet oder ledig
weiblich oder männlich
angestellt selbständig öffentlicher Dienst
Führerschein Klasse 3 seit: Jahren
Wieviel Jahre fahren Sie unfallfrei: Jahre
Neuwert Ihres Fahrzeugs:
1. Haftpflichtversicherung mit unbegrenzter Deckungssumme Schadenfreiheitsrabatt Haftpflichtversicherung, falls Vorversicherung vorhanden:
bisher keine SF 3 = 3 Jahre und laenger = 45 % SF 2 = 65 % SF 1= 65 % SF1/2 Beginn 2.1. bis 1.7. im Vorjahr = 70 % SF 0 Anfänger = 100 %
Bei welcher Gesellschaft bisher:
bisher hatte ich noch nie eine Wohnmobilversicherung
Können von PKW SF - Klassen übernommen werden?ja nein
Wenn ja welche?
die Vorversicherung hat mir den Vertrag gekündigt
2. Kaskoversicherung Schadenfreiheitsklasse Vollkasko, falls Vorversicherung vorhanden und Vollkaskoversicherung gewünscht wird: bisher keine oder nur Teilkasko SF 3 = 3 Jahre und laenger = 55 % SF 2 = 75 % SF 1 = 80 % SF1/2 Beginn 2.1. bis 1.7. im Vorjahr = 80 % SF 0 Anfänger = 100 %
Variante: keine Kaskoversicherung Vollkasko mit 1.000 DM SB und Teilkasko mit 300 SB Vollkasko mit 1.000 DM SB und Teilkasko mit 1.000 SB Vollkasko mit 650 DM SB und Teilkasko mit 300 SB Vollkasko mit 2.000 DM SB und Teilkasko mit 300 SB Vollkasko mit 2.000 DM SB und Teilkasko mit 2.000 SB Teilkasko mit 5.000 DM SB Teilkasko mit 2.000 DM SB Teilkasko mit 1.000 DM SB Teilkasko mit 300 DM SB Teilkasko ohne SB
Zahlweise jährlich halbjährlich vierteljährlich
Ab wann kommt ein eventueller Versicherungswechsel in Frage (Datum):
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