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ENFERMEDADES Y LESIONES RELACIONADAS AL FRÍO
La pérdida de calor es debida a la transferencia del mismo (calorías) de un cuerpo a otro, o de un cuerpo hacia la atmósfera. El intercambio calórico ocurre a través de varios mecanismos: convección, conducción, evaporación y radiación. No obstante que la pérdida calórica puede ocurrir a través de solamente uno de estos mecanismos, usualmente sucede por una combinación de ellos.
Convección.- Las corrientes de aire que soplan sobre el cuerpo remueven calor y bajan la temperatura corporal.
Conducción.- Intercambio directo de calor de un cuerpo o superficie hacia otro. El segundo cuerpo puede ser el aire ambiental, o un cuerpo sólido o superficie que directamente está en contacto con el primer cuerpo. El segundo cuerpo puede también ser líquido alrededor del primer cuerpo.
Evaporación.- El cambio de estado líquido al estado gaseoso requiere calorías. La evaporación de un líquido de la superficie de la piel remueve calorías del cuerpo a medida que el líquido se convierte en gas.
Radiación.- La energía en forma de calor radía en ondas a través del aire o a través de otro cuerpo, en esta caso radía desde el cuerpo y calienta otros objetos alrededor del mismo. A diferencia de la conducción, no existe contacto directo.

LESIONES SISTEMICAS POR FRIO
La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia. Se define la hipotermia como la condición en la cual la temperatura interna corporal disminuye por debajo de 35ºC. La hipotermia puede ocurrir en ambientes con temperaturas por arriba del punto de congelación. Puede afectar a individuos sanos que, no estando preparados para ello son expuestos a condiciones adversas (hipotermia primaria), o puede dasarrollarse secundariamente a la enfermedad o lesión pre-existente del paciente (hipotermia secundaria). Si la hipotermia pasa desapercibida o no es apropiadamente tratada, puede ser fatal en periodos menores de dos horas. En los casos de hipotermia secundaria como complicaciones de otras lesiones, la tasa de mortalidad es del 50%, al igual que en casos severos en que la temperatura corporal central disminuye por abajo de 32ºC.

ANATOMIA, FISIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Hay muchas variables que pueden propiciar hipotermia en el ser humano. Las condiciones ambientales pueden bajar la temperatura corporal central de un individuo hasta el punto en que afecte su estado mental debido a la hipotermia. En tales casos este individuo solamente puede confiar en que otros reconozcan su estado de afección. La muerte puede ser inminente si su condición no es reconocida o tratada.
A medida que la temperatura corporal central disminuye por debajo de los 35ºC, comienza un decremento en la frecuencia cardíaca, en la frecuencia respiratoria, en la presión sanguínea y en el flujo cerebral. Los músculos esqueléticos comienzan a temblar en un intento de producir calor, al principio muy suavemente y después violentamente. Esto eventualmente cesa y los músculos se tornan rígidos cuando la temperatura corporal central disminuye por debajo de los 32ºC. Debido al gasto cardíaco decrementado y al incremento en el déficit de oxígeno causado por el temblor muscular, se desarrolla hipoxia celular con incremento en la producción de ácido láctico y eventualmente acidosis metabólica. En este momento ocurre incontinencia, denominada "diuresis por frío".
La alteración del SNC progresa de la confusión inicial hasta el estupor y eventualmente el coma. Las pupilas se tornan fijas y dilatadas. Se desarrolla fibrilación auricular, la cual se hace persistente a temperaturas por debajo de los 28ºC. Cuando la temperatura corporal central alcanza los (25-28)ºC, la estimulación física del corazón provoca fibrilación ventricular. Esto puede ser causado por RCP o también es posible por el manejo rudo del paciente por parte del EspeleoSocorrista. La disminución de la temperatura corporal central por debajo de los 25ºC habitualmente trae consigo la muerte debido a falla en la función respiratoria y cardíaca, en combinación con el desarrollo de fibrilación ventricular y edema pulmonar.

SEVERIDAD Y EXPOSICION
La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central. La hipotermia se clasifica en dos, moderada: temperatura corporal central > 32ºC, y profunda temperatura corporal central < 32ºC.
La duración de la exposición, la cual contribuye al estado de hipotermia, se divide en tres categorías:
Aguda:  Exposición < 1 hr.
Sub-aguda: Exposición > 1 hr y < 24 hr.
Crónica:  Exposición > 24 hr.
El tiempo de exposición es importante, e influye significativamente en cuanto a la diferencia presente entre la temperatura corporal central y la temperatura corporal periférica. Entre más tiempo permanezca expuesto el paciente, la temperatura corporal central se asemeja más a la temperatura corporal periférica. Con tiempo de exposición mínimo previo al recalentamiento, los niveles de glucosa sérica permanecen dentro de lo normal o ligeramente por arriba de los límites normales, permitiendo que ocurra un metabolismo aeróbico adecuado. Si el metabolismo celular es normal, la producción de ácido láctico y el balance ácido básico permanecen dentro de los límites normales.
A medida que se incrementa el tiempo de exposición, como en las condiciones sub-aguda y crónica, la temperatura corporal central se aproxima a la temperatura corporal periférica. Cuando esto ocurre, se inicia el desarrollo de hipoglicemia y de acidosis, amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. No obstante que la duración exacta de la exposición es importante, debe siempre recordarse que cualquier paciente puede desarrollar hipotermia profunda en un periodo de tiempo muy corto.

ESTADOS HIPOTERMICOS
Se pueden encontrar pacientes en muchos diferentes escenarios y situaciones. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías:
1.- Hipotermia por Inmersión.
Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado para ello. Alguien que cae a través del hielo, en un charco o en un río está en inmediato peligro de hipotermia. El conductor de un automóvil descompuesto que sale del automóvil y camina bajo la lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. Víctimas a punto de ahogarse en aguas con T < 21ºC también caen dentro de esta categoría. Todas estas situaciones corresponden habitualmente a escenarios de hipotermia aguda.
2.- Hipotermia por Sumersión.
Es una combinación de hipotermia e hipoxia. Estudios efectuados por expertos y por la Guardia Costera de EUA, han mostrado extraordinarios resultados en la resucitación de pacientes ahogados en aguas frías. Se ha documentado resucitación exitosa sin déficit neurológico residual en casos de sumersión en aguas frías de hasta 66 minutos. El reflejo de buceo de los mamíferos, el cual consiste en la suspensión instintiva de la respiración, disminución de las funciones vitales, y cortocircuito de la sangre hacia la parte central del organismo, constituye el mecanismo supuestamente responsable de que éstos pacientes puedan sobrevivir. Se supone también que el agua fría protege al sistema nervioso central de los efectos dañinos que de otra manera se producirían debido a la hipoxia cerebral. Los estudios de investigación muestran que diferentes factores pueden influenciar la evolución de un paciente sumergido en agua fría. Estos factores incluyen la edad, tiempo de sumersión, temperatura del agua, magnitud de la agitación, pureza del agua, calidad de la recusación y de otras medidas de reanimación efectuadas, así como cualquier otra lesión o enfermedad asociada que el paciente presente.
3.- Hipotermia en el Campo.-
Involucra una exposición prolongada al ambiente, habitualmente de individuos sanos que participan en deportes o actividades recreativas al aire libre. Los deportistas practicantes de Espeleísmo, Sky, Alpinismo y otros deportes al aire libre pueden sufrir sobre-exposición a temperaturas frías y por tanto peligro de hipotermia.
4.- Hipotermia Urbana.-
Puede en ocasiones pasar desapercibida debido a que se piensa primero en la posibilidad de enfermedades o lesiones más comunes. Diferentes condiciones médicas agudas o crónicas pueden hacer al paciente más susceptible a la hipotermia. A su vez la hipotermia puede interferir con la efectividad de las modalidades habituales de tratamiento.

EVALUACION
El EspeleoSocorrista debe siempre tener un alto índice de sospecha de hipotermia, aún cuando las condiciones ambientales no sean altamente sugestivas (aire, humedad, frío, etc). La mejor herramienta de evaluación que el EspeleoSocorrista puede disponer para sospechar hipotermia, es el temblor muscular y el nivel de conciencia del paciente. Los pacientes con hipotermia moderada (T > 32ºC) tienen estado de conciencia alterado, usualmente muestran signos de confusión, lenguaje farfullado, marcha alterada y torpeza. Hay lentitud en sus acciones y usualmente no son encontrados en estado ambulatorio, sino sentados o recostados. Presentan titiriteo. Este estado puede ser mal interpretado como intoxicación por drogas o alcohol.
Cuando la temperatura central disminuye por debajo de 32ºC, se presenta hipotermia profunda y el paciente se queja de sensación de frío. Hay ausencia de titiriteo, el estado de conciencia está asentadamente decrementado (posiblemente al grado de inconsciencia o coma). Las pupilas reaccionan lentamente, o pueden estar dilatadas o fijas. Los pulsos pueden estar disminuidos o ausentes, y la presión sanguínea sistólica puede ser baja o incapaz de percibirse. Las respiraciones pueden disminuir a frecuencia tan baja como de una o dos por minuto. El electrocardiograma puede mostrar fibrilación auricular o ventricular.

TRATAMIENTO
Los cuidados pre-hospitalarios del paciente hipotérmico consisten en la prevención de mayor pérdida de calor, movilización cuidadosa del paciente, inicio rápido del transporte, y en ciertos pacientes iniciar el recalentamiento.
Además se recomienda:
Evitar la exposición.- Al Espeleìsta debe abrigarse, a fin de mantener el calor y evitar el viento y la humedad. Cuando las prendas de vestir se mojan, pierden cerca de 90% de su valor de aislamiento. El viento hace que el aire frío atraviese las prendas de vestir y refrigera las prendas mojadas evaporando la humedad. Es recomendable vestir ropa impermeable antes de ser mojado; abríguese con prendas protectoras del viento antes de padecer frío.
No dejarse confundir con temperaturas por encima del punto de congelación; la mayoría de los casos de hipotermia se desarrollan a (-10 > T < 10)ºC. El agua a 10ºC de temperatura es insoportable, fría sobre todo cuando se deslizan por el cuello y las piernas y absorbe el calor corporal de la superficie de la ropa. No cuestione lo frío que es el aire, sino lo frío que es el agua contra el cuerpo.
a) Finalizar la exposición.- Si no lo es posible permanecer seco y caliente en las condiciones existentes, finalice la exposición. No tema abandonar su equipo y regresar antes de haber perdido toda la energía y de que la coordinación y el juicio estén dañados. Coma dulces que son fáciles y rápidos de absorber y manténgase en continuo movimiento para producir el calor necesario.
b) Detectar con rapidez.- Cada vez que el grupo esté expuesto al viento, frío o humedad, observe a los demás con cuidado en busca de síntomas de hipotermia: movimientos incontrolados de temblor; habla borrosa, lenta y poco correcta; acciones irracionales; lapsus de memoria; incoherencia, manos inmóviles y torpes; tropiezos frecuentes; tambaleos; cansancio evidente, incapacidad de levantarse después de un descanso; somnolencia (quedarse dormido significa la muerte). Por debajo de la temperatura mínima del cuerpo humano, T = 35ºC, la víctima no es capaz de producir bastante calor corporal por si misma para recuperarse llegando serias medidas para aumentar la temperatura interior del cuerpo.
c) Tratamiento inmediato.- Aunque la víctima asegure que no está en peligro, confíe en los síntomas y no en el parecer de la víctima. Incluso los síntomas leves exigen un tratamiento drástico e inmediato. En primer lugar, evite más pérdida de calor alejando a la víctima del viento y la lluvia (o cascadas subterraneas), colocándola en el mejor cobijo que encuentre. A continuación, quítele la ropa mojada y reemplácela por prendas secas, aislándole del suelo y calentándole según el método más conveniente. Si la víctima se encuentra sólo levemente dañada, colóquela en un saco de dormir precalentado por otro miembro del grupo vestido tan sólo con ropa interior, para transmitir una cantidad máxima de calor de su cuerpo al saco de dormir frío. Sea cual sea su valor de aislamiento, no es suficiente, puesto que la víctima no será capaz de producir el calor necesario para calentarse a sí misma y al saco de dormir. Si es capaz de comer, debe alimentarse con azúcar o alimentos dulces; los hidratos de carbono son el combustible que se transforma con más rapidez en calor y energía. Si la víctima esta semiconsciente o peor, intente mantenerla despierta. No administre líquidos calientes a las personas que tengan hipotermia grave.
Pueden suministrarse líquidos parenterales siempre y cuando se pueda iniciar una vía IV sin provocar agitación al paciente y se cuente con soluciones IV calentadas a la temperatura corporal.
Estas dos formas de terapia contribuyen sólo en forma mínima para el recalentamiento, y debe prevalecer el sentido común para decidir si el beneficio del suministro de líquidos (orales o IV) rebasa los riesgos de broncoaspiración, tos y estímulo doloroso. Debe evitarse la aplicación de bolsas calientes y el masaje en las extremidades del paciente.
El recalentamiento de las extremidades o el uso de otros métodos que pueden mejorar la circulación periférica antes de que ocurra el recalentamiento central, pueden aumentar la acidosis y la hipercalemia, y de hecho pueden decrementar la temperatura central. Esto complicaría la resucitación y podría precipitar la fibrilación ventricular no reversible. La frase "ellos no están muertos hasta que estén calientes y muertos" fue acuñada específicamente para el paciente hipotérmico. Deben continuarse todos los esfuerzos de resucitación en tanto no se determine muerte cerebral.
En el paciente más profundamente hipotérmico, el manejo suave y gentil del paciente es de primordial importancia. Debe efectuarse monitoreo electro-cardiográfico siempre que un electrocardiógrafo esté disponible, a fin de evaluar actividad eléctrica. Si los pulsos están ausentes, ésta es la única forma de determinar si se requiere o no RCP. Si el electrocardiograma muestra cualquier tipo de ritmo cardiaco eléctrico organizado, no inicie la RCP, aún en ausencia de pulso palpable. Si existe fibrilación ventricular, debe instituirse la RCP habitual y continuarse hasta que el paciente sea transportado y recalentado en el hospital. Por el contrario, los pacientes víctimas de sumersión deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento, con RCP (si el paciente está apneico y sin pulso) y procedimientos de Apoyo Vital Cardiaco Avanzado (ACLS) inmediatos.
El paciente con hipotermia profunda puede estar bradicárdico, pero los dispositivos orales de vía aérea, obturadores esofágicos, y tubos endotraqueales, no deben ser utilizados a menos que se corrobore fibrilación ventricular por electrocardiograma y se inicie la RCP. Puede suministrarse oxígeno por mascarilla, pero su utilidad es cuestionable. Puede ser de mayor beneficio el suministro de oxígeno "caliente".
En el paciente profundamente hipotérmico, la desfibrilación y la terapia medicamentosa convencional del Apoyo Vital Cardiaco Avanzado (ACLS) pueden no ser de beneficio debido a la baja temperatura corporal central. Algunos protocolos de Servicios de Urgencias Médicas permiten un intento de desfibrilación en casos de fibrilación ventricular, seguido de medidas de Apoyo Vital Cardiaco Básico (BCLS)hasta que el paciente sea recalentado en el Hospital. En la eventualidad de que el paciente sea recalentado en el campo debido a la incapacidad para transportarlo (tormentas severas, etc.), el paciente debe ser colocado en una tina o en un tanque de tamaño similar lleno de agua caliente (T = 40ºC). Las extremidades deben ser dejadas fuera del agua de tal manera que se caliente primero el aspecto central del cuerpo. Esto ayudará a evitar "la recaída", la cual se presenta cuando las extremidades son calentadas más rápidamente que el interior del cuerpo y se vasodilatan, causando hipotensión central y desencadenando fibrilación ventricular.

INVESTIGACION SOBRE EL MOVIMIENTO DEL CUERPO DENTRO DE LA MASA DE AIRE
El frío es un efecto físico-ambiental estático o dinámico que no siempre se comprende. Particularmente en la estación invernal enfrentamos los cambios drásticos de temperatura por lógica, que no siempre por conocimiento. El cuerpo experimenta frío según la rapidez de pérdida de calor, y en muchas ocasiones el viento es el factor primordial en la pérdida de temperatura corporal. Por ello es conveniente protegerse con las capas necesarias de ropa para evitar la pérdida de calor y utilizar tela aislante o "rompevientos" en caso de que la velocidad sea considerable.
Cabe señalar que hay disminución de temperatura cuando la persona genera corrientes de airte al ejercer movimiento: correr, caminar, transitar en vehículos abiertos (bicicletas, automóviles, lanchas) o abrir las ventanillas de los autotransportes. El frío del viento es más radical en zonas montañosas, humedad y/o con presencia de nieve y hielo, por lo cual se deben tomar precauciones en las excursiones, ascensiones e incluso días de campo. Todo montañista sabe por experiencia que se siente más frío expuesto al viento que cuando se está a su resguardo, aunque la temperatura ambiente sea en ambos casos la misma. El motivo es la acción refrigerante del viento, al igual que sobre el radiador de un automóvil, ejerce en las personas. Su mayor o menor efecto para cada temperatura del aire en particular (siempre que ésta sea lógicamente inferior a la del cuerpo humano para que no haya pérdida de calor), depende de la velocidad del aire en movimiento. Los seres humanos estamos constantemente produciendo calor, el cual forma una delgada capa de aire caliente próxima a la piel, a la que envuelve a modo de "escudo protector" contra el frío. Su espesor es directamente proporcional a la cantidad de calor que produce el cuerpo, e inversamente, entre otros factores, a la temperatura y velocidad del viento que tienden a hacerla desaparecer.
Cuando la temperatura por sí sola, o la combinación de ésta con el viento, elimina este calor ambiental a velocidad superior a la que el cuerpo puede reemplazarlo, el escudo protector de aire caliente desaparece y se producen entonces las “quemaduras” causadas por la congelación, aunque la carne se encuentra cubierta. En el caso particular del viento, su efecto refrigerante no puede medirse en forma directa, puesto que depende de la masa de aire que pasa, además de su temperatura. En realidad, el frío que se "siente" es debido a la cantidad de calor que el cuerpo pierde. En efecto, hay que tener en cuenta que, por ejemplo, el personal de cubierta de los portaaviones, cuando opera en agua gélida, se ve sometido prácticamente sin protección alguna, además de la baja temperatura ambiental, a la acción del viento y de la velocidad de la nave, lanzada a toda máquina para facilitar el catapultado aterrizaje de los aviones, y cuya resultante sobrepasa los cincuenta kilómetros por hora.
Para una más correcta interpretación hay que tener en cuenta las siguientes observaciones:
- Cualquier movimiento del cuerpo dentro de la masa del aire, como correr, esquiar, ir en vehículo al descubierto o, incluso andar, produce recíprocamente el mismo efecto refrigerador que el viento. Por este motivo, la velocidad de este movimiento puede incrementar aún más la acción del viento natural, y por ello debe tenerse en cuenta su incidencia en ciertos casos, pues si bien ésta es mínima al marchar, no lo es cuando se desciende esquiando a gran velocidad.
- Cualquier ropa o material que proporcione alguna protección hace disminuir el efecto del frío sobre la zona que cubre.
- La humedad ambiental, la altitud y el cansancio, la ropa y el calzado mojado o, simplemente apretado, impidiendo la circulación normal de la sangre, acentúan la incidencia del frío. Por el contrario el entrenamiento y la formación física, el ejercicio o al estar expuesto a los rayos del sol, así como, obviamente, disponer de prendas de abrigo adecuada especialmente contra el viento, disminuyen el efecto del frío.
- Del mismo modo, cualquiera que sea la velocidad del viento, cuando la temperatura ambiente sea superior a un grado sobre cero, nunca produce la congelación de la carne.
- Por el contrario, la piel que sin estar protegida es expuesta al aire con temperatura ambiente de diez grados por debajo de cero, puede, por efecto del viento, sufrir lesiones mas graves.
Ejemplo: Con un viento de 24 km/h y una temperatura ambiental de -4ºC, la temperatura es de -5.5ºC.

LA HIPOTERMIA Y SINTOMAS PSICOFISIOLOGICOS
Existe una temperatura y humedad óptimas del medio ambiente en la cual la capacidad psico-física del organismo humano es la mejor. Se afirma, que bajo la influencia del "estrés" del frío, la capacidad general del organismo se reduce. Existe igualmente una dependencia entre el enfriamiento, y la capacidad en el trabajo. Pocos son los trabajos experimentales sobre la influencia de las bajas temperaturas sobre el funcionamiento psíquico del hombre.
Las observaciones y experiencias indican, que la disminución de la temperatura, después de un breve periodo de excitación, provoca un estado de apatía y desanima cualquier actividad. En el estado de hipotermia se disminuye la capacidad de reconocer las palabras, se debilita la memoria, especialmente la reciente, y se reduce la velocidad de respuesta. La velocidad de otras reacciones psíquicas está también disminuida. En el estado de hipotermia sufre también alteración el sentido subjetivo del tiempo, el tiempo transcurre más lentamente, se prolonga. De las investigaciones experimentales de Poulton y Col (1965) resulta que la exposición de media hora a la acción de la temperatura de (0-2)ºC provoca una disminución de la percepción visual de un (25-30)%.
Sin embargo la temperatura reducida junto con la acción del viento y la humedad reduce esta misma capacidad hasta un 50%. Una influencia esencial sobre los resultados de estas investigaciones tuvo la apatía general de los examinados. La temperatura disminuida influye igualmente en la debilitación de la crítica y valoración de la situación, que puede tener una importancia fundamental en la supervivencia en las altas montañas, exploración en cuevas, en el buceo submarino, etc.
Sin embargo, la evaluación de la interdependencia de la conducta con el enfriamiento del organismo no es fácil. En investigaciones diversas se confirmó igualmente, que el enfriamiento del organismo no es una de las causas principales de accidentes, como los que ocurren en el buceo en aguas frías.

PSICO-PATOLOGIA EN LA HIPOTERMIA
Seguramente todos recordamos el cuento de Hans Christian Andersen sobre la muchacha de los fósforos. En este conmovedor cuento está contenida una descripción literaria de las experiencias psíquicas de la congelada muchacha.
En la flama del primer fósforo encendido vio una vela rodeada por las manos: "Era ante un gran horno de hierro, con puertas y adornos de latón... La muchacha extendió las piernas para también calentarse y aquí la flama se apagó. El horno desapareció". En la flama del segundo fósforo vio el interior de una habitación, "donde había una mesa cubierta por un mantel blanco fluorescente, con una bella porcelana, y en una fuente, exquisitamente humeaba un ganso asado, lleno de ciruelas y manzanas". Cuando el fósforo se apagó, se pudo ver solamente una pared opaca y fría. La muchacha encendió el tercer fósforo. "Y he ahí que estaba sentada bajo el más bonito árbol de Navidad ... miles de veletas se encendieron en las ramas verdes, y cuadros de colores, como los que decoran las ventanas de las tiendas, miraban hacía ella. La muchacha extendió hacia ellos ambas manos pero aquí el fósforo se apagó". Entonces encendió el cuarto fósforo. En su reflejo apareció ante ella una anciana, apacible, clara, resplandeciente y amorosa. Abrazó a la muchacha y volaron muy alto, donde no había más frío ni hambre, ni miedo pues estaban con Dios. Al día siguiente los transeúntes encontraron a la muchacha con las mejillas rosadas, y con una sonrisa en el rostro; no esta viva, se congeló hasta la muerte, aquella última noche del año pasado.
Andersen tomó en su cuento los más importantes contenidos de las alucinaciones que pueden acompañar al congelamiento. En las visiones alucinatorias de la muchacha de los fósforos se expresaron los anhelos más insatisfechos: de calor, de alimentos y de seguridad. Estos son, frecuentemente, las necesidades de la persona congelada.

CONDUCTA Y REACCIONES ERRONEAS
En el año de 1939 Vernos afirmó que la frecuencia de accidentes de trabajo y el alto grado de lesiones es mayor, si los trabajadores laboran en altas o bajas temperaturas, por arriba o por debajo de 18ºC. La temperatura disminuida del medio ambiente provoca una reducción de las habilidades motoras, principalmente de los movimientos de precisión. Entre los trabajadores empleados en los frigoríficos se observó un moderado aumento de estados eufóricos, irritabilidad, dificultades de la concentración de la atención y diversas equivocaciones. La aparición de errores aumentó junto con la disminución de la temperatura. En las investigaciones en las cámaras de bajas temperaturas de (30-40)ºC se afirmó un aumento en los errores verbales. Los mismos sujetos de investigación no advirtieron estos errores, y por lo tanto no pudieron corregirlos.

EL FENOMENO DE DESNUDO PARADOJICO
El fenómeno de desnudo paradójico en el frío fue descrito y denominado por Wendy en 1952. Esta descripción abarca 35 casos. En los años posteriores este mismo autor enriqueció la literatura con nuevos casos. Conductas parecidas han sido descritas en la práctica del alpinismo en las grandes alturas.
En la práctica criminal estos casos presentaron algunas veces graves dificultades, principalmente si se trató de niños o de mujeres. Erróneamente se sospechó de ataques sexual a estas personas. Conductas parecidas también suceden a las personas de edad avanzada, debido a cambios arterio-escleróticos del cerebro. La descripción de tales comportamientos paradójicos se pueden encontrar también en la literatura de las expediciones, principalmente de las expediciones árticas.
Por ejemplo: durante la expedición antártica de Scott en el año de 1912, se aconteció tal episodio en el comportamiento de Petty Evans: Unos días antes de su muerte por congelamiento, Petty Evans presentó trastornos psíquicos en forma de obnubilación de la conciencia y trastornos de la orientación. Unas horas antes de su muerte se arrodilló al lado de la tienda de campaña parcialmente desvestido, con las mangas arremangadas, y con una "salvaje" mirada en los ojos.
Probablemente esta es la más antigua descripción del fenómeno de desnudo paradójico, aunque en aquel entonces no se reconoció como una reacción específica a las bajas temperaturas.

LA HIPOTERMIA Y LAS ALUCINACIONES
Hasta ahora, poca atención se le ha dedicado a los trastornos de la percepción en el estado hipotérmico, principalmente a las experiencias alucinatorias, sus contenidos y su dinámica. Existen descripciones y relatos sobre las alucinaciones visuales o auditivas, sobre la percepción de figuras geométricas, sobre oír voces humanas y otros sonidos. Estas experiencias se presentan en los estados de congelación y/o agotamiento físico, frecuentemente en las altas montañas.
Vale la pena citar algunas descripciones elegidas de la literatura científica y expedicionaria referentes al tema.
1.- En el año de 1891 un alpinista y profesor inglés de química, regresaba de la cumbre de Ben Macdhui en las montañas de Escocia. Andando entre la niebla oyó tras de si consigo ruidos de pasos. Los oía cuando el mismo andaba. Cuando se detuvo, los ruidos de pasos también cesaron. En cada ocasión miraba a su alrededor, pero no había nadie. Fue dominado por ataques de pánico, asustado corrió varios kilómetros. En relato sobre está experiencia se transformó en la ahora conocida leyenda sobre el Gran Hombres Gris de la Montaña Ben Macdhui.
2.- Frank Smythe en el año de 1933, después de separarse de Eric Shipton en el campamento VI, decidió ascender la cumbre del Everest solo. Durante la ascensión sintió claramente, que no estaba sólo, que lo acompañaba alguien amistoso, con lo que se sintió seguro.
Esta experiencia fue tan intensa, que en el momento de descanso quiso comer pastel de menta, lo dividió en dos partes y quiso compartirlo con su imaginario acompañante.
Muchos años después, en las montañas de Escocia, y por lo tanto a poca altitud, Frank Smythe experimentó reiteradamente alucinaciones visuales. Interpretando este hecho, se dice de que probablemente existe una predisposición genética para este tipo de trastorno.
3.- El 24 de septiembre de 1975 a las 18:00 horas, Doug Scott y Dougal Haston subieron a la cumbre del Everest, después de 14 horas de ascensión con el uso de oxígeno. En la media noche se les terminó el combustible para cocer los alimentos. No tenían tampoco suficiente ropa para protegerse del frío. Durante la noche de insomnio, ambos experimentaron alucinaciones; sintieron la presencia en el hueco de nieve, de una tercera persona- el jefe del campamento base. El, de acuerdo con el anhelo inconsciente de los alpinistas, era la persona que podría abastecerlos del equipo necesario como bolsas de dormir, alimentos, oxígeno, para que de esta manera facilitarles la sobrevivencia en la noche.
4.- Peter Steele describió las experiencias de Bill Kurban durante otra expedición al Everest. Inadecuadamente vestido el alpinista se puso en camino desde la base al campamento III para la tienda de campaña, sufrió un violento enfriamiento. Estando ya en la tienda afirmó que tenia que orinar y salió de la tienda. No guardó ante esto adecuadas precauciones y cayó desde una gran altura. Durante la noche su comportamiento y declaraciones fueron irracionales, probablemente debido a las alucinaciones auditivas. Al siguiente día, en el descenso, no siguió los principios de seguridad, no se aseguró y afirmó que veía un hombre que yacía.
5.-  En febrero de 1976 una pareja de esquiadores cayó a una grieta de hielo en Materhorn, en los Alpes. Durante la segunda noche pasada en la grieta el hombre experimentó alucinaciones visuales: vio un funicular transportado gente; gritó para que se detuviera y se los llevara. Durante la tercera noche la mujer experimentó alucinaciones, también visuales, consistentes en señales luminosas, que tenían que significar que acudía ayuda. Experiencias parecidas les sucedieron a personas, que permanecieron por un tiempo prolongado en agua fría o en las balsas salvavidas ante bajas temperaturas.
6.- Paul Shook piloto, cayó al mar en el Golfo de México. Al día siguiente después del salvamento todavía sentía el frío penetrante y experimentó en la noche síntomas de escisión. Se imaginó a si mismo de manera real, que lo encontraba una balsa salvavidas. En el primer momento le dijo al hombre de la balsa, que se dirigiera a la guardia costera y dio la posición exacta, en la que se encontraba. Después afirmó, que no era ésta la mejor idea y decidió regresar a la orilla junto con el socorrista. Este episodio le pareció muy real, como vivido.
7.- En diciembre de 1983, después de un ascenso con mal tiempo y bajas temperaturas Juan Manuel Leal, Enriqueta Godoy, Adolfo Matus y Jorge Flores Guillemín alcanzaron la cima del Aconcagua por la vía del Glaciar de los Polacos. La ventisca los sorprendió en la cima y debieron escapar hacia la canaleta para improvisar un vivac. Jorge Flores se trastornó por agotamiento e hipotermia. El viento y la nevada mantenía la temperatura por abajo de los 15ºC. Jorge sólo descendió algunos metros y se sentó al borde de una gran roca. Se despojo de la chamarra, el rompe viento, los guantes, los lentes y una bufanda. Lanzaba grandes carcajadas mientras columpiaba los pies a la vez de que bromeaba por el hecho de que pronto todo acabaría. Juan Manuel subió lentamente hacia la cumbre principal, lo abrigó, logro establecer un diálogo y lo condujo lentamente hacia el vivac.
Al día siguiente, y hasta la fecha, Jorge no recordaba de sus acontecimientos, y sólo tenía congelamiento de segundo grado de las falanges de los pies y los dedos de la mano derecha.
8.- También en mis propias experiencias, (dice el Dr. Zdzislaw Ryn) de mi estancia en el altiplano boliviano del año 1979. Mi motocicleta averiada me obligó a una estancia imprevista en un terreno despoblado en la confluencia de las frontera de Bolivia, Perú y Chile, a 4200 m.s.n.m. La temperatura descendió significativamente por debajo de cero, y pasé la noche envuelto únicamente con la lona de la tienda de campaña. Por la mañana la nieve me cubrió. Después del gran esfuerzo del día anterior y de una noche de insomnio, por la mañana escuche las voces de mis amigos, con los que varios años antes participe en una expedición a las montañas. Entre las voces escuché también la voz de mi esposa. Los interlocutores hablaban claramente sobre mi, sobre la difícil situación; reflexionaban si sobreviviría esa noche, bromeaban y también se burlaban de mi frivolidad. Con miedo salí de la tienda y entre la niebla que se disipaba observé en el valle los contornos de una aldea de un cuento, sobre las casas se elevaba el humo de los fuegos. Esta visión me asustó, debido a que consideraba, que no eran alucinaciones visuales. Pero después de un breve lapso, la niebla se disipó y la imagen de una aldea indígena se manifestó real.
Y todavía dos casos más de la práctica de socorro montañés en Los Tatra, Polonia.
El primero se refiere a un hombre de 22 años, que en febrero de 1985 se encontraba acompañado en las montañas, donde durante el fin de semana consumieron considerables cantidades de alcohol. Esta persona bajo el influjo del alcohol se durmió o perdió la conciencia y en tal estado, abandonado por sus acompañantes, paso la noche en una rústica cabaña.  La temperatura descendió a -26ºC. Al día siguiente fue encontrado en grave estado: su cuerpo estaba rígido y frío. Se observaba solamente una respiración lenta y superficial, la frecuencia cardiaca era de 20 latidos por minuto. Transportado al más próximo hospital en estado inconsciente; tenía las pupilas dilatadas y rígidas, sin reacción a la luz, ausencia de pulso periférico, y la presión sanguínea no se podía medir. La temperatura del cuerpo, medida en el recto era de 22ºC. Durante la acción de reanimación, se presentó fibrilación ventricular y cese de la circulación. Se aplicó desfibrilación y RCP, lo que restableció el ritmo cardiaco y respiratorio. Después de elevar la temperatura corporal a 35ºC el paciente recuperó la conciencia, presentó episodios de agitación psicomotriz, manifestó hipersensibilidad a los estímulos auditivos y visuales, tuvo alucinaciones simples visuales bajo la forma de puntos luminosos. El periodo de tiempo de la embriaguez a la recuperación de la conciencia estuvo cubierto por una completa amnesia. Por varios días el estado de ánimo del paciente estuvo deprimido con elementos de disforia. La congelación de manos y pies no requirió intervención quirúrgica. De acuerdo con la opinión de los médicos, el alcohol consumido, aunque facilitó y aceleró el enfriamiento del organismo, también pudo jugar un papel en la protección de los efectos del enfriamiento.
Un efecto similar del alcohol lo subrayó Laufman (1951), descubriendo la salvación de una mujer congelada encontrada en la playa. La temperatura de su cuerpo era únicamente de 18ºC. El segundo caso se refiere a un muchacho de 7 años, que salió para las montañas Trata en compañía de su tío. Debido a la neblina, se extraviaron y tuvieron que pasar la noche sin tienda de campaña, en una temperatura por debajo de cero. En la mañana el muchacho cayó en un estado de somnolencia y experimentó alucinaciones visuales hiponogógicas, de contenido placentero. Cuando el muchacho perdió la conciencia, su tío descendió al más próximo refugio y llamó al socorro de montaña. El niño pasó 35 horas en las montañas, de las cuales 7 horas estuvo inconsciente. Después de ser transportado en helicóptero al hospital, su estado era grave; la respiración era de 6-10 por minuto con periodos de apnea, la presión arterial imposible de evaluar, sin pulso.
La frecuencia cardíaca era de 130 por minuto. Presentaba una rigidez muscular plástica general, opistótonos, las pupilas sin reacción a la luz. En base a estos síntomas el estado de hipotermia se valoró en (27-30)ºC de acuerdo a la escala de Gross-Brockhoff. A medida que se elevaba la temperatura apareció la reacción pupilar a la luz, se disminuyó la rigidez muscular, el muchacho empezó a emitir sonidos inarticulados y perseveraba. Después de la recuperación de la conciencia presentó una completa amnesia retrógrada. Por algunos días se mantuvo la ataxia, y un estado de ánimo deprimido, con episodios de irrita e hipersensibilidad a los estímulos externos. Permaneció una leve parecia del nervio tibial izquierdo. Las experiencias alucinatorias en la hipotermia ejercieron influencia en el comportamiento.

EL CONTENIDO DE LAS ALUCINACIONES
Algunas experiencias de la hipotermia se parecen a las ilusiones. Consisten por ejemplo, en una errónea evaluación de las distancias. Una percepción deformada de los objetos o de los efectos sonoros existentes en la realidad. Sobre el contenido de las experiencias alucinatorias en el estado de congelación deciden los deseos físicos o psíquicos. La persona que se encuentra en una situación de peligro alucina voces o ve personas que se apresuran a ayudarle. Algunas veces el contenido de las alucinaciones se convierte en sujetos o personas, sobre las cuales intensamente se pensó previamente.
El contenido de las experiencias alucinatorias puede tener también relación con el miedo o terror. En un estado de intenso miedo, fácilmente se llega a juicios erróneos de la realidad circundante, objetos o personas. Fácilmente surgen experiencias ilusorias o alucinatorias. Los participantes de las expediciones polares frecuentemente sufren miedo ante el aislamiento y el alejamiento.  De esto se puede derivar la convicción delirante, que serán olvidados o abandonados por sus acompañantes que tienen que acudir a ellos. Simpson (1972) dirigió la atención que los expedicionarios polares durante la noche polar, padecen un intenso miedo a la muerte. Esto resulta de la desorganización del ritmo biológico, al cual estaba habituado el organismo en el periodo previo a la expedición. Las bajas temperaturas del medio ambiente -de acuerdo con los expedicionarios- colaboran a esto en grado significativo.

¿PORQUE EN LA HIPOTERMIA SE PRESENTAN ALUCINACIONES?
Se confirmó que las experiencias alucinatorias se presentan cuando la temperatura corporal desciende por debajo de 32ºC. Las alucinaciones descritas por los alpinistas generalmente se relacionan con la hipoxia simultánea. Sin embargo en muchos casos se presentaron en bajas o medias altitudes, donde el factor hipoxia no es importante. De las observaciones aéreas son conocidos casos de descompresión de la cabina del avión a muy grandes altitudes. Los cambios secundarios metabólicos en el cerebro producidos por la hipoxia, fueron probablemente la causa.
Diversos autores intentan, de diferentes maneras, esclarecer el mecanismo de estas experiencias. Se pueden encontrar aquí tres diferentes interpretaciones. La primera intenta explicar las alucinaciones por medio de mecanismos de la hipoxia, resultado de una disminución del flujo sanguíneo cerebral. La segunda habla sobre el mecanismo auto-hipnótico, principalmente en aquellos casos donde las personas permanecieron en el límite entre el sueño y la vigilia, los actos ejecutados fueron monótonos o rítmicos. Así acontece en situación de soledad, por ejemplo, en los marineros, alpinistas o espeleólogos solitarios, por lo tanto en situaciones de privación sensorial y ausencia de estímulos del medio ambiente.
Existen todavía otra posibilidad, no se puede excluir, que en algunos casos las experiencias alucinatorias descritas fueron de naturaleza psicótica, por ejemplo, esquizofrénica, y el "estrés" del frío o de altura fue únicamente un factor liberador.

CONCLUSIONES
Las bajas temperaturas del medio ambiente pueden ser un "estrés" liberador de diversas reacciones psíquicas, entre ellas también de experiencias alucinatorias. El frío participa en estos casos sinergéticamente con otros factores traumáticos como la hipoxia, el agotamiento físico, la privación del sueño, la ansiedad o los narcóticos. Este tipo de deformación patológica de la percepción puede llevar a comportamientos peligrosos que amenazan incluso la vida. La muerte en tales casos es tratada como resultado del enfriamiento del organismo. Las conductas irracionales de algunos pacientes pueden ser tratadas erróneamente como suicidio. Las alucinaciones en hipotermia , a través de su contenido, tiene una función de mecanismo patológico de defensa en situaciones que amenazan la salud o la vida. Por otra parte, sin embargo, pueden constituir una causa directa de conductas y reacciones peligrosas para la vida.