|
|
| MIELOMA MULTIPLE - TECNICAS CLINICAS PARA AFRONTARLO | |||||||||||||||||||||||||
| INDICACIONES PARA EL CLINICO (SÓLO USO PROFESIONAL ) | |||||||||||||||||||||||||
|
Mieloma multiple Las celulas idiotipicas mielomas pueden ser encontradas en la sangre de los pacientes con mieloma en todas las etapas de la enfermedad.[1,2] Por esta razon, la quimioterapia sistemica debe ser tomada en considerancion para todos aquellos pacientes sintomaticos con neoplasma de celulas plamaticas, cuando se indica un tratamiento. Los pacientes con gammapatia monoclonal de significancia no determinada (MGUS por sus siglas en ingles) o con mieloma ardiente asintomatico no requieren tratamiento inmediato, pero debe vigilarseles de cerca en busca de signos que evidencien la progresion de la enfermadad. Los pacientes con proteina M en el suero y/u orina, se evaluan de la siguiente manera: 1. Mida y siga la proteina M serica mediante electroforesis serico. 2. La proteina M tambien puede ser seguida mediante ensayos especificos de nefelometria imunoglobulinica para IgG, IgA,IgM, IgD, y IgE. Sin embargo estosensayos siempre sobreestiman la proteina M y no correlacionan muy de cerca con las medidas mediante electroforesis serica. Por esta razon las medidas de base asi como el seguimiento de la proteina M deben ser llevadas a cabo mediante el mismo metodo.[3] 2. Mida y siga la cantidad de cadenas luminicas de la proteina M, excretadas en la orina por cada 24 horas y multiplique este resultado por el porcentaje de proteina urica que es proteina M, segun lo determina la electroforesis de proteina urica concentrada. 3. Identifique la cadena pesada y liviana de la proteina M mediante immunoelectroforesis o immunofijacion. 4. Mida la hemoglobina, leucocito, plaqueta, y conteo diferencial. 5. Determine el porcentaje de celulas plamaticas medulares. Deben tomarse muestras en mas de un lugar ya que la distribucion de estas celulas tiende a ser un poco escasa. 6. Con una aguja, tome aspiraciones de la una lesion litica osea solitaria, tumor(es) extramedulares, o ganglio(s) linfatico(s) hinchado(s) para determinar si estos son plasmacitomas. 7. Evalue las funciones renales con creatinina serica, y aclaramiento de creatinina. La electroforesis de proteina urica concentrada es de mucha ayuda para diferenciar las lesiones glomerulares de las tubulares. Las lesiones glomerulares, tales como aquellas que resultan de los depositos glomerulares de amiloide, o enfermedad de depositos de cadena ligera, dan como resultado el escape no selectivo de todas las proteinas sericas hacia la orina; el patron de electroforesis de esta orina semeja el patron serico. En la mayoria de los pacientes de mieloma, el glomerulo funciona normalmente, permitiendole solo a aquellas proteinas the peso molecular pequeño, tales como la albumina y las cadenas livianas, filtrarse en la orina. En los tubulos la concentracion de proteinas aumenta segun el agua es reabsorbida. Esto lleva a la precipitacion de proteinas y a la formacion de arrojos tubulares, que podrian ocasionar daños a las celulas tubulares. Con las lesiones tubulares, los patrones de tipicos de electroforesis muestran un maximo de albumina pequeño y un maximo de cadena liviana mas grande en la region globulina; este patron tubular es el que usualmente se encuentra en los pacientes de mieloma. 8. Mida los niveles sericos de calcio, fosfatasa alcalina, dehidrogenasa lactica, y cuando asi lo indique los sintomas clinicos la crioglobulina y viscosidad serica. 9. Obtenga radiografias del craneo, costillas, ver tebras, pelvis, el tejido que reviste los hombros, asi como los huesos grandes. 10. Conduzca un examen de imagen por resonancia magnetica (MRI siglas en ingles) si se detecta una masa paraespinal, o si los sintomas indican que puede haber un compresion del cordon spinal o de la raiz del nervio. 11. Si existe sospecha de amiloidosis aspire mediante aguja algo de grasa abdominal subcutanea y tina la biopsia de medula osea para amiloides como la formas mas facil y segura de confirmar el diagnostico.[4] 12. Mida la albumina serica y la globulina beta-2 como factor de diagnostico util e independiente.[5,6] 13. Tanto el indice de rotulacion de la celula plamatica medular, el receptor serico soluble IL-6 y el numero circulante de celulas de mieloma, se encuentran bajo evaluacion como factores de pronostico.[7] Estos estudios iniciales deberian ser comparados con valores subsecuentes mas luego, cuando sea necesario decidir si la enfermedad es estable o progresiva, y si responde al tratamiento o empeora. El reto mayor consiste en separar el grupo de pacientes asintomatico estable, que no requiere tratamiento, del de pacientes con mieloma progresivo sintomático que requiere tratamiento inmediato. Los pacientes con MGUS tienen una proteina M en el suero y/u orina, y menos del 10% de celulas plasmaticas en la medula, pero sin ninguna otra señal o sintoma de enfermedad. Aquellos con mieloma ardientes o activos tienen carateristicas similares pero podrian tener mas del 10% de celula plasmática medular. Ya que del 1% al 2% de los pacientes de MGUS avanzaran anualmente hacia el desarrollo de mieloma, (mas comunmente) amiloidosis, un linfoma, o leucemia linfocitica cronica, estos pacientes deben ser seguidos muy cuidadosamente.[8] El tratamiento es retrasado hasta que la enfermedad progrese a un estado en que aparezcan signos o sintomas. Los pacientes con MGUS o mieloma ardiente no responden con mayor frecuencia o logran remisiones mayores o sobreviven mas tiempo si la quimioterapia es administrada temprano durante la enfermedad mientras se conservan asintomaticos, que contrario a esto esperar a que progrese la enfermedad antes de iniciar el tratamiento.[9] | ||||||||||||||||||||||||
| TRATAMIENTO CLINICO | |||||||||||||||||||||||||
|
Las opciones de tratamiento para los pacientes con mieloma asintomatico varian desde la relativamente simple quimioterapia convencional hasta la quimioterapia de alta dosis y transplantes perifericos de medula osea o de celulas madres alogenicas. El tipo de tratamieto seria determinado en gran medida por la edad y salud general del paciente y debe estar sincronizado con las preferencias del paciente y sus familiares. Quimioterapia convencional, opciones de tratamiento La quimioterapia prolonga la supervivencia del paciente de mieloma sintomatico a un promedio de 40 a 46 meses en pacientes con enfermedad en etapa 1; 35 a 40 meses en pacientes en pacientes en etapa II; y de 24 a 30 meses en pacientes en etapa III. Un regimen de quimioterapia que es bien tolerado, y que produce resultados consistentes, lo es melfalan y prednisona (MP).[10,11] Otros regimenes parecen producir resultados de supervivencia similares. Ellos son: VBMCP (el protocolo M2): vincristina + carmustina + melfalan + ciclofosfamida + prednisona [11,12] VMCP/VBAP: vincristina + melfalan + ciclofosfamide + prednisona Alternando con vincristina + carmustina + doxorubicina + prednisona [11,13] VAD: vincristina + doxorubicina + dexametasona [14] Dosis-alta dexamethasona [15] Cyclofosfamida + prednisona [16] Un estudio aleatorio doble ciego de pacientes con mieloma en etapa III, mostro que una dosis intravenosa mensual de pamidronato, reduce significativamente las fracturas patologicas, el dolor en los huesos, compresion del cordon espinal y la necesidad de irradiacion osea. (Se presento un 38% de problemas de tipo esqueletico en el grupo tratado, versus 51% en el grupo placebo despues de 21 meses de terapia, p=.015. [17,18] [NIVel de evidencia: 1iDII] Ademas, aumento la supervivencia (la supervIVencia media era de 21 meses versus 14 meses) en aquellos pacientes que recibieron pamidronato y quimioterapia de segunda linea o mayor. No existen pruebas determinantes de que ningun agente alquilante es superior a otro. Todas las dosis y programas estandares producen resultados equivalentes. Sin embargo la absorcion y metabolismo de algunos agentes alquilantes requieren de atencion especial. Melfalan es absorbido erraticamente del tracto gastrointestinal y la comida interfiere con esta absorcion. Es por esta razon que el Melfalan debe ser administrado con el estomago vacio, por ejemplo 1 hora antes del desayuno. Los alimentos no interfieren con la absorcion de la prednisona, la cual se administra frecuentemente con el desayuno. La eliminacion del Melfalan del torrente sanguineo es retrasada en aquellos pacientes con fallo renal, lo cual con lleva un aumento en la toxicidad; la dosis inicial de melfalan debe ser reducida en pacientes con creatinina serica mayor de 2.0 miligramos por decilitro. Repetidos cursos de melfalan tienden a crear una toxicidad hematologica cumulativa, si una recuperacion hematologica lenta obstaculiza el repetir un curso de melfalan en intervalos de 6 a 7 semanas, se debe considerar el cambiar a ciclofosfamida, la cual permite una recuperacion medular mas rapida. Debido a que el Melfalan es absorbido de una manera tan erratica, la dosis debe ser aumentada hasta que se observe una ligera toxicidad hematologica o respuesta. En aquellos pacientes con funcion renal normal, la dosis inicial usual es 0.25 miligramos por kilogramo por dia por 4 dias, repetidas de 4 a 6 semanas. Si no se observa ninguna toxicidad o respuesta hematologica, la dosis debe ser incrementada de 2 a 4 miligramos por dia por 4 dias y se debe realizar un conteo de sangre semanalmente. La dosis de Melfalan es aumentada en cursos subsecuentes hasta que se observe una ligera leukopenia o trombocitopenia con recuperacion en 4 a 6 semanas. Ciclofosfamida en contraste con Melfalan se absorbe muy bien y la eliminacion del torrente sanguineo no influye en su toxicidad Tambien, la dosis de ciclofosfamida no tiene que ser reducida en pacientes con insuficiencia renal. La ciclofosfamida es menos toxica a la trombopoyesis que el Melfalan, y podria ser preferida en el tratamiento de pacientes trombocitopenicos. Las combinaciones de agentes alquilantes y la prednisona, dados de manera simultanea o alternante, no han logrado demostrar ser superior a la terapia con MP.[10,19-22] El meta-analisis de estudios en los que se compararon melfalan mas prednisone con combinaciones de farmacos, concluyeron que ambas formas de tratamiento eran igualmente efectiva.[11] Los pacientes de mieloma que responden al tratamiento, muestran un descenso progresivo en la proteina M hasta alcanzar un punto estable; tratamientos subsecuentes con dosis convencionales no conllevan un mejoramiento mas alla del deseado. Esto ha llevado a los investigadores a preguntarse por cuanto tiempo debe de continuar el tratamiento. Tres pruebas clinicas tomaron en consideracion el papel que juegan las terapias de mantenimiento [23-25]; ninguna encontro mejoria notable en el tiempo de supervivencia. En un solo estudio [25] se observo que la terapia de mantenimiento con MP prolongo la duracion de la remision inicial por (31 meses) comparado al tratamiento de no mentenimiento (23 meses). Sin embargo no se observo ningun efecto en la supervivencia general, porque la mayoria de los pacientes que recayeron en el grupo del estudio de no mantenimiento, respondieron de nuevo a MP, mientras que los que se encontraban en mantenimiento MP no respondieron a mas tratamientos. La mayoria de los terapistas recomiendan continuar con la terapia inductiva por al menos 12 meses. El grupo canadiense[25] indica que la quimioterapia de induccion continue siempre que la proteina M continue decayendo; la terapia puede ser descontinuada despues que la proteina M alcanze un punto estable y permanezca estable por 2 meses. Se ha reportado en varios estudios que la terapia de mantenimiento con interferon alfa, prolonga la duracion de la remision inicial.[26-29] La leve mejoria en supervivencia reportada en el estudio italiano [26] desaparecio al darsele mayor seguimiento. Se han hecho otros cinco estudios aleatorios de mantenimiento con interferon, en aquellos que respondieron a quimioterapia basada en alquilantes. Las Dosis de interferon han variado de 2 a 5 millones de unidades 3 veces por semana. La duracion de la respuesta mejoro en 3 de cada 6 estudios; sin embargo la supervivencia en general solo mejoro en uno de los estudios (el cual fue de una importancia limitada).[26-31] El mantenimiento con interferon no debe ser considerado como terapia estandar para el mieloma. En esta poblacion de mayor edad, la toxicidad puede ser substancial y se debe balancear contra el beneficio potencial de la duracion de la respuesta.[32] Las lesiones liticas de la espina deben ser irradiadas, si hay plasmacitoma extramedular (paraespinal) presente, si hay destruccion dolorosa del cuerpo vertebral, o si hay evidencia de compresion del cordon espinal a travez de CT o MRI. En esta etapa , en Medicina Biológica agregamos los productos Zeel, Discus y Traumeel del Laboratorio Heel, los que disminuyen la agresividad del mieloma y sedan a la vez la región afectada disminuyendo el dolor. La dosis es una inyección intramuscular local en la zona afectada diaria hasta bajar el dolor. El dolor de espalda causado por osteoporosis y fracturas de compresion pequena de las vertebras son los que mejor responden a la quimioterapia. La radiacion a toda la columna vertebral o a los huesos largos para la osteoporosis difusa, puede llevar a una supresion prolongada de hemopoyesis, y por tanto es rara vez indicada. [33] Los bifosfonatos [17,18] o el nitrato de galio [34] podrian resultar utiles en retardar o revertir la osteopenia que es tan comun en los pacientes de mieloma. Opciones de quimioterapia de alta dosis para el mieloma sintomatico En Medicina Biológica agregamos el compuesto isoterápico-homeopático Oncodol de RDG, tanto para sedar el dolor localizado, como para aumentar la inmunidad del enfermo. La dosis es de 30 gotaas sublinguales dos a tres veces al dia. El fracaso de la quimioterapia convencional para curar la enfermedad, ha llevado a los investigadores a probar la efectividad de dosis mucho mas altas de farmacos tales como el Melfalan. El desarrollo de técnicas para cosechar celulas de soporte hemopoyeticas, de muestras medulares aspiradas o de la sangre periferica del paciente, hizo posible que los investigadores pudieran pobrar grandes dosis de melfalan. De la experiencia adquirida mediante el tratamiento de miles de pacientes en esta forma, es posible sacar algunas conclusiones: 1. El riesgo de muerte temprana debido a la toxicicidad relacionada con el tratamiento ha sido reducido a menos de 5%.[35] Los pacientes pueden ser tratados como pacientes externos. 2. Las terapias con dosis altas deben ser reservadas para pacientes de mieloma que aun responden a la quimioterapia. Los pacientes con mieloma refractario raramente logran una respuesta completa al tratamiento de alta dosis, y las respuestas son usualmente breves.[36] 3. Una quimioterapia previa extensIva, especialmente con agentes alquilantes, Pone en peligro la hemopoyesis medular y podria hacer imposible la cosecha de un numero adecuado de celulas madres hemopoyeticas. 4.- Despues de un transplante de medula osea autólogo, se escogieron 84 pacientes al azar para tratamiento de mantenimiento con interferon o ningun tratamiento [37] [NIVel de evidencia: 1IIA] El grupo bajo interferon tuvo un major periodo de sobrevIVencia libre de progresion (46 meses contra 27, p38] 5. Los pacientes mas jovenes y en buena salud, toleran las terapias de altas dosis mejor que aquellos pacientes con un rendimiento precario [35]. El Intergroupe Francais du Myelome escogió al azar a 220 pacientes de mieloma con menos de 65 anos de edad, que no habian recibido tratamiento previo, y los sometio a tratamiento con quimioterapia convencional (cursos alternados de VMCP/VBAP versus terapia de dosis alta(140 miligramos por metro cuadrado e irradiacion corporal total de 8 GY repartidas en 4 fracciones durante 4 dias sin protector pulmonar, seguido de rescate de medula osea autologa). La supervivencia y la supervivencia libre de enfermedad mejoraron significativamente en el grupo de dosis alta (el estimado de supervivencia a 5 anos fue del 52% versus 12%; el estimado de supervivencia a 5 anos libre de problemas fue de 28% versus 10%). NIVel de evidencia: [1IIA] Las recaidas sin embargo, continuan ocurriendo a un ritmo constante, de manera que en 5 años, solo el 28% de los que recibieron terapia de dosis alta, y 10% de los que recibieron quimioterapia convencional no han recaido. La supervivencia libre de problemas es significativamente mejor para el grupo de dosis alta (p=0.01), pero no hay senales de disminucion en la tasa de recaidas o un punto de estabilidad que sugiera que alguno de estos paciente haya sido curado. [39] Mientras este estudio sugiere que la terapia mieloablativa con transplante autologo podria prolongar la supervivencia en los pacientes con mieloma multiple, este hallazgo aun requiere de confirmacion del estudio intergrupal en curso que compara la terapia estandar con las opciones de dosis altas. Los pacientes pertinentes deberian considerar el tomar parte en esta importante ensayo.[38] En un registro de 162 pacientes que recibieron trasplantes alogénicos de donantes fraternos, la tasa registrada de supervivencia general fue del 28% a 7 anos.[40,41] (NIVel de Evidencia 3IIIA) Las caracteristicas favorables de pronostico incluyen carga baja del tumor, enfermedad que responde antes del trasplante y aplicacion de trasplante despues de terapia de primera linea. Muchos pacientes no son lo suficientemente jovenes o saludables como para someterse a estas estrategias intensivas. Un definido efecto injerto-versus-mieloma ha sido demostrado, incluyendo una regresion en las recaidas del mieloma despues de una infusion de linfocitos donados.[42-44] Los transplantes medulares alogenicos son demasiado riesgosos para ser considerados por la mayoria de los pacientes, pero la posibilidad de una reaccion injerto-versus-mieloma potente, y posiblemente curativa, convierte este procedimiento en atractivo. Se requieren mas investigaciones para hacer los transplantes alogenicos menos peligrosos, y tambien quizas encontrar metodos que inicien una respuesta autoinmunne a las celulas del mieloma. En Medicina Biológica agregamos electrolitos tales como calcio iónico y magnesio para devolver al organismo estos elementos vitales perdidos por las quimioterapias por deplección de ellos. Si bien las terapias farmacológicas no son un recurso habitual de la Medicina Biológica, la competencia de ésta se remite a levantar la inmunidad del enfermo y a eliminar los efectos tóxicos residuales de las terapias farmacológicas. Es decir es la unión de potencialidades en beneficio del enfermo. Nuestra experiencia ha demostrado que quienes se someten a terapias oncológicas y de Medicina Biológica simultáneas presentan una mayor sobrevida y una mejor calidad de vida | ||||||||||||||||||||||||
| bibliografia | |||||||||||||||||||||||||
| 1. Zandecki M, Facon T, Preudhomme C, et al.: Significance of circulating plasma cells in multiple myeloma. Leukemia and Lymphoma 14(5-6): 491-496, 1994. 2. Billadeau D, Van Ness B, Kimlinger T, et al.: Clonal circulating cells are common in plasma cell proliferatIVe disorders: a comparison of monoclonal gammopathy of undetermined significance, smoldering multiple myeloma, and actIVe myeloma. Blood 88(1): 289-296, 1996. 3. Riches PG, Sheldon J, Smith AM, et al.: Overestimation of monoclonal immunoglobulin by immunochemical methods. Annals of Clinical Biochemistry 28(Pt. 3): 253-259, 1991. 4. Gertz MA, Li CY, Shirahama T, et al.: Utility of subcutaneous fat aspiration for the diagnosis of systemic amyloidosis (immunoglobulin light chain). ArchIVes of Internal Medicine 148(4): 929-933, 1988. 5. Greipp PR: Advances in the diagnosis and management of myeloma. Seminars in Hematology 29(3, Suppl 2): 24-45, 1992. 6. Durie BG, Stock-Novack DL, Salmon SE, et al: Prognostic value of pretreatment serum beta-2 microglobulin in myeloma: A Southwest Oncology Group Study. Blood 75(4): 823-830, 1990. 7. Greipp PR, Witzig T: Biology and treatment of myeloma. Current Opinions in Oncology 8(1): 20-27, 1996. 8. Blade J, Kyle RA: Monoclonal gammopathies of undetermined significance. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. eds.: Myeloma: Biology and Management. 2nd ed., Oxford, England: Oxford UnIVersity Press, 1998, pp 513-544. 9. Hjorth M, Hellquist L, Holmberg E, et al.: Initial versus deferred melphalan-prednisone therapy for asymptomatic multiple myeloma stage I: a randomized study. European Journal of Haematology 50(2): 95-102, 1993. 10. Peest D, Deicher H, Coldewey R, et al.: Induction and maintenance therapy in multiple myeloma: a multicenter trial of MP versus VCMP. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 24(6): 1061-1067, 1988. 11. Gregory WM, Richards MA, Malpas JS: Combination chemotherapy versus melphalan and prednisolone in the treatment of multiple myeloma: an overview of published trials. Journal of Clinical Oncology 10(2): 334-342, 1992. 12. Case DC, Lee BJ, Clarkson BD: Improved survival times in multiple myeloma treated with melphalan, prednisone, cyclophosphamide, vincristine and BCNU: M-2 protocol. American Journal of Medicine 63(6): 897-903, 1977. 13. Durie BG, Dixon DO, Carter S, et al.: Improved survival duration with combination chemotherapy induction for multiple myeloma: a Southwest Oncology Group Study. Journal of Clinical Oncology 4(8): 1227-1237, 1986. 14. Barlogie B, Smith L, Alexanian R: Effective treatment of advanced multiple myeloma refractory to alkylating agents. New England Journal of Medicine 310(21): 1353-1356, 1984. 15. Alexanian R, Dimopoulos MA, Delasalle K, et al.: Primary dexamethasone treatment of multiple myeloma. Blood 80(4): 887-890, 1992. 16. Bergsagel DE: Chemotherapy of myeloma. In: Malpas JS, Bergsagel DE, Kyle RA, et al. eds.: Myeloma: Biology and Management. 2nd ed., Oxford, England: Oxford UnIVersity Press, 1998, pp 269-302. 17. Berenson JS, Lichtenstein A, Porter L, et al.: Efficacy of pamidronate in reducing skeletal events in patients with advanced multiple myeloma. New England Journal of Medicine 334(8): 488-493, 1996. 18. Berenson JR, Lichtenstein A, Porter L, et al.: Long-term pamidronate treatment of advanced multiple myeloma patients reduces skeletal events. Journal of Clinical Oncology 16(2): 593-602, 1998. 19. Bergsagel DE, Bailey AJ, Langley GR, et al.: The chemotherapy of plasma-cell myeloma and the incidence of acute leukemia. New England Journal of Medicine 301(14): 743-748, 1979. 20. Pavlovsky S, Corrado C, Santarelli MT, et al.: An update of two randomized trials in previously untreated multiple myeloma comparing melphalan and prednisone versus three- and fIVe-drug combinations: an Argentine Group for the Treatment of Acute Leukemia study. Journal of Clinical Oncology 6(5): 769-775, 1988. 21. Blade J, San Miguel JF, Alcala A, et al.: Alternating combination VCMP/VBAP chemotherapy versus melphalan/prednisone in the treatment of multiple myeloma: a randomized multicentric study of 487 patients. Journal of Clinical Oncology 11(6): 1165-1171, 1993. 22. Oken MM, Harrington DP, Abramson N, et al.: Comparison of melphalan and prednisone with vincristine, carmustine, melphalan, cyclophosphamide, and prednisone in the treatment of multiple myeloma: results of Eastern CooperatIVe Oncology Group Study E2479. Cancer 79(8): 1561-1567, 1997. 23. Cohen HJ, Bartolucci AA, Forman WB, et al.: Consolidation and maintenance therapy in multiple myeloma: randomized comparison of a new approach to therapy after initial response to treatment. Journal of Clinical Oncology 4(6): 888-899, 1986. 24. Alexanian R, Gehan E, Haut A, et al.: Unmaintained remissions in multiple myeloma. Blood 51(6): 1005-1011, 1978. 25. Belch A, Shelley W, Bergsagel D, et al.: A randomized trial of maintenance versus no maintenance melphalan and prednisone in responding multiple myeloma patients. British Journal of Cancer 57(1): 94-99, 1988. 26. Mandelli F, Avvisati G, Amadori S, et al.: Maintenance treatment with recombinant interferon alfa-2b in patients with multiple myeloma responding to conventional induction chemotherapy. New England Journal of Medicine 322(20): 1430-1434, 1990. 27. Westin J, Rodjer S, Turesson I, et al.: Interferon alfa-2b versus no maintenance therapy during the plateau phase in multiple myeloma: a randomized study. British Journal of Haematology 89: 561-568, 1995. 28. Osterborg A, Bjorkholm M, Bjoreman M, et al.: Natural interferon-alpha in combination with melphalan/prednisone versus melphalan/prednisone in the treatment of multiple myeloma stages II and III: a randomized study from the Myeloma Group of Central Sweden. Blood 81(6): 1428-1434, 1993. 29. Browman GP, Bergsagel D, Sicheri D, et al.: Randomized trial of interferon maintenance in multiple myeloma: a study of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. Journal of Clinical Oncology 13(9): 2354-2360, 1995. 30. Nordic Myeloma Study Group: Interferon-alpha 2b added to melphalan-prednisone for initial and maintenance therapy in multiple myeloma: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine 124(2): 212-222, 1996. 31. Drayson MT, Dunn JA, Olujohungbe AB, et al.: Alpha 2B-interferon treatment used in plateau phase of multiple myeloma increases relapse free interval but not overall survIVal. Blood 88(suppl 10): A-2332, 586a, 1996. 32. Zee B, Cole B, Li T, et al.: Quality-adjusted time without symptoms or toxicity analysis of interferon maintenance in mutiple myeloma. Journal of Clinical Oncology 16(8): 2834-2839, 1998. 33. Catell D, Kogen Z, Donahue B, et al.: Multiple myeloma of an extremity: must the entire bone be treated? International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics 40(1): 117-119, 1998. 34. Warrell RP, Lovett D, Dilmanian FA, et al.: Low-dose gallium nitrate for prevention of osteolysis in myeloma: results of a pilot randomized study. Journal of Clinical Oncology 11(12): 2443-2450, 1993. 35. Jagannath S, Tricot G, Barlogie B: Autotransplants in multiple myeloma: pushing the envelope. Hematology/Oncology Clinics of North America 11(2): 363-381, 1997. 36. Selby PJ, McElwain TJ, Nandi AC, et al.: Multiple myeloma treated with high dose intravenous melphalan. British Journal of Haematology 66: 55-62, 1987. 37. Powles R, Raje N, Cunningham D, et al.: Maintenance therapy for remission in myeloma with intron A following high-dose melphalan and either an autologous bone marrow transplantation or peripheral stem cell rescue. Stem Cells 13(suppl 2): 114-117, 1995. 38. Barlogie B, Southwest Oncology Group: NCI HIGH PRIORITY CLINICAL TRIAL --- Phase III Randomized Study of Melphalan/Total Body Irradiation with Peripheral Blood Stem Cell Rescue vs VBMCP (Vincristine/Carmustine/Melphalan/Cyclophosphamide/Prednisone) Following Standard Induction for Previously Untreated Symptomatic Multiple Myeloma, with Further Randomization for Major Responders to Interferon Alfa vs Observation (Summary Last Modified 06/1999), SWOG-9321, clinical trial, actIVe, 01/15/1994. 39. Attal M, Harousseau JL, Stoppa AM, et al.: A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. New England Journal of Medicine 335(2): 91-97, 1996. 40. Gahrton G, Tura S, Ljungman P, et al.: Allogeneic bone marrow transplantation in multiple myeloma. New England Journal of Medicine 325(18): 1267-1273, 1991. 41. Gahrton G, Tura S, Ljungman P, et al.: Prognostic factors in allogeneic bone marrow transplantation for multiple myeloma. Journal of Clinical Oncology 13(6): 1312-1322, 1995. 42. Alyea EP, Schlossman RL, Canning C, et al.: CD8-depleted donor lymphocyte infusions mediate graft-versus multiple myeloma (MM) effect. Blood 88(suppl 10): A-1021, 258a, 1996. 43. Tricot G, Vesole DH, Jagannath S, et al.: Graft-versus-myeloma effect: proof of principle. Blood 87(3): 1196-1198, 1996. 44. Verdonck LF, Lokhorst HM, Dekker AW, et al.: Graft-versus-myeloma effect in two cases. Lancet 347(9004): 800-801, 1996. 45.Kinast H. Uso de terapias biológicas en neoplasias. Documento CIIED Centro de Información y Estudios para el Desarrollo. 1990 --------------------------------------------------------------------------------
|
Favorite Links
|
|
| |||||||||||||||||||||
|
This page has been visited
|
