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METASTASIS OSEAS | ||||||||||||||||||
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METASTASIS OSEAS Esta informacion es para el uso de los medicos y otros profesionales de la salud. DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD Las metástasis óseas son una causa común de morbilidad en los pacientes con cáncer. El dolor debilitante que afecta a varios de los pacientes con malignidades avanzadas es producido principalmente por metástasis óseas. Las fracturas patológicas impiden la ambulación; las metástasis espinales pueden producir compresión de la espina dorsal y trastornos neurológicos severos. Aunque casi todas las malignidades pueden causar metástasis óseas, los cánceres del seno, de pulmón y de la próstata representan más del 80% de las metástasis óseas; por el contrario, más del 50% de los pacientes con estos cánceres primarios eventualmente desarrollarán metástasis óseas.[1] Algunas malignidades hematológicas que implican el hueso, en particular los linfomas, pueden curarse con quimioterapia sistémica o radioterapia, pero para la mayoría de los pacientes con metástasis óseas, paliación es la meta terapéutica. Las exploraciones óseas son más sensibles que los rayos-X del esqueleto en la detección de metástasis óseas y en la evaluación de la extensión de la enfermedad, con la excepción de mieloma múltiple, carcinoma de célula renal y cáncer de la tiroides, en los cuales varias lesiones son netamente líticas y no se detecta regeneración ósea en las exploraciones óseas. Una exploración ósea (o examen del esqueleto en mieloma) debe realizarse cuando el dolor sugiere enfermedad metastática. Las exploraciones óseas no proporcionan detalles de la lesión estructural en el hueso; por este motivo, deben obtenerse radiografías de áreas anormales en las que se detecta acumulación de trazador radioactivo en la exploración ósea. Debe hacerse una radiografía, en particular, de las áreas dolorosas y de aquellos huesos que se encargan de soportar el peso corporal. Los pacientes con cáncer de pulmón metastático al hueso presentan supervivencias medias de menos de 6 meses; sin embargo, los pacientes con cáncer del seno y de la próstata pueden presentar supervivencia prolongada con metástasis óseas. Los pacientes con cáncer del seno pueden presentar una tasa de supervivencia alta al ser tratados con agentes hormonales o quimioterapia de combinación; los pacientes con cáncer de la próstata lograrán una paliación sustancial de la manipulación hormonal. Una causa importante de hipercalcemia es la enfermedad ósea metastática. Además, los pacientes con cáncer del seno pueden desarrollar hipercalcemia mientras son tratados exitosamente con agentes hormonales, en particular estrógenos y tamoxifeno. La respuesta se asocia al contenido elevado de calcio sérico. Los pacientes que desarrollan hipercalcemia en esta situación deben tratarse con líquidos intravenosos y, en algunos casos, plicamicina. El agente hormonal puede ser retenido durante la hipercalcemia aguda pero reinstituido una vez que se normaliza el calcio. Por favor refiérase al sumario de atención médica de PDQ sobre hipercalcemia. Las metástasis óseas por lo general son causadas por la propagación hematógena de células malignas. La extensión directa de un tumor al hueso y la propagación linfática ocurren con menos frecuencia. Las metástasis óseas por lo general son múltiples. El setenta por ciento complica el esqueleto axial (cráneo, costillas, espina dorsal o sacro); la mayoría de los restantes incluyen los huesos largos. Los pacientes con tumores sólidos avanzados metastáticos que desarrollan metástasis múltiples visibles en una exploración ósea con una distribución característica, no necesitan confirmación histológica. Algunos pacientes presentarán anormalidades óseas múltiples visibles en una exploración ósea y no presentarán ningún tumor extraóseo obvio, a pesar de haber logrado remisión a largo plazo de una malignidad. En general dichos pacientes deben someterse a una biopsia para diferenciar recurrencia versus una segunda malignidad, posiblemente más tratable. Exámenes no invasivos como exploraciones óseas y tomografías computarizadas (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI), generalmente necesitarán ser seguidos de una biopsia en este caso. Las lesiones solitarias detectadas en exploraciones óseas son menos comunes; en general es necesario hacer una biopsia para excluir etiologías benignas. El control de metástasis óseas depende de varios factores: la ubicación y extensión de destrucción ósea, la severidad de morbilidad, la disponibilidad de terapias sistémicas efectivas (hormonal o quimioterapia) y la condición general del paciente. Además, se ha demostrado que los bifosfonatos promueven la curación y disminuyen el dolor en los pacientes con metástasis osteolíticas. [3,4] Un estudio aleatorio doble ciego de pacientes con mieloma en etapa III mostró que el pamidronato intravenoso administrado mensualmente, reduce las fracturas patológicas, dolores óseos, presión del cordón espinal, y la necesidad de irradiación ósea (hubo un 24% de incidencias relacionadas al esqueleto en el grupo tratado versus 41% en el grupo placebo, p<0.001) [5,6] [nivel de evidencia :1iC] Los radioisótopos como el estroncio-89 y samario 153 han demostrado que pueden disminuir el dolor en los pacientes con metástasis osteoblásticas como resultado del cáncer de la próstata.[7-9] Si la radiografía muestra que una lesión metastática se encuentra en un hueso largo con destrucción cortical, en particular el fémur o el húmero, debe prevenirse si es posible una fractura patológica. En general esto requerirá irradiación local y fijación interna con o sin terapia sistémica. Si el paciente presenta o padece una fractura patológica, la fijación interna seguida de radioterapia es un enfoque más eficaz, asumiendo que el paciente puede soportar el procedimiento operatorio.[2] Las metástasis espinales representan un problema más difícil. Se pueden desarrollar compresión de la espina dorsal, compresión de las raíces nerviosas y metástasis leptomeníngeas. Un estudio concluyó que los pacientes que padecen dolores de espalda aislados y radiografías espinales anormales, con o sin síntomas neurológicos, corren el peligro de sufrir de compresión de espina dorsal [6]. En dichos pacientes, debe llevarse a cabo una mielografía o MRI rápidamente para determinar el grado de compresión de la espina dorsal. El uso de la tomografía computarizada espinal y una tomografía computarizada de mielografía con metrizamida selectiva ha sido descrito como una alternativa a la mielografía en todos los pacientes con compresión epidural de la espina dorsal.[11] El MRI brinda resultados superiores a los de la mielografía y comparables a los procedimientos CT mielográficos.[12] Dependiendo de los resultados mielográficos, de la CT mielográfica o MRI y la condición del paciente y su pronóstico a corto plazo, puede seleccionarse una laminectomía decompresiva seguida de radioterapia o radioterapia sola. Los pacientes que presentan inestabilidad espinal a menudo requieren fijación interna. Si las metástasis óseas no se ven complicadas por una fractura patológica o no complican la médula espinal o las raíces nerviosas, el tratamiento es dictado por síntomas, el riesgo de fractura patológica y el potencial de terapia sistémica eficaz. El cáncer del seno y de la próstata, por ejemplo, comúnmente producen metástasis óseas y pueden ser paliados eficazmente usando terapias como castración o tratamiento con hormonas o antagonistas hormonales. La quimioterapia a menudo será eficaz en casos de cáncer del seno y mieloma. Si las metástasis óseas son difusas, la radioterapia paliativa puede ser impráctica. En tales casos, el uso de analgésicos orales eficaces proporcionará paliación eficaz. Si hay un número limitado de lesiones metastáticas dolorosas, la radioterapia aplicada a aquellos sitios puede aliviar el dolor en gran medida y permitir que el paciente funcione con pocos o sin ningún analgésico. Nuestro Instituto utiliza el compuesto isoterapéutico/ homeopático conocido como ONCODOL con excelentes resultados para el control del dolor. En una prueba aleatoria prospectiva de radioterapia de dosis bajas versus radioterapia de dosis elevadas para metástasis óseas, el 90% de los pacientes lograron algún alivio del dolor y el 54% eventualmente logró el alivio completo del dolor. Tasas de dosis bajas (2,000 cGy en 1 semana) fueron tan eficaces como las tasas de dosis elevadas (3,000-4,000 cGy en 3-4 semanas) para lograr alivio del dolor provocado por metástasis óseas.[13] Se ha descrito que la radiación de medio cuerpo constituye un enfoque eficaz para la paliación del dolor en la enfermedad metastática difusa al hueso.[14] En evaluación clínica: Irradiación de medio cuerpo.[15] | |||||||||||||||||
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